• Apr 16, 21
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SECTION I : CONDITIONS GENERALES DE PRISE EN CHARGE

 

I : Principes de base

Toute intervention du FPPN dans la prise en charge du mutualiste et de ses ayants droit est subordonnée à la présentation de la carte de santé du FPPN.

La Direction Générale doit être informée dans les 24 heures de l’admission du mutualiste ou de son ayant droit dans une structure de santé, faute de quoi, elle se réserve le droit de rejeter les factures émises.

La prise en charge médicale du concubin ou de la concubine est subordonnée au paiement d’une surprime par le Membre participant. Cette surprime est fixée en fonction de la formule que le Membre participant aura renseignée dans la fiche de déclaration prévue à cet effet.

 

II : Documents à fournir

Les bénéficiaires des prestations sont le Membre participant et ses ayants droit (époux ou épouse, et tous les enfants mineurs de moins de 21 ans non révolus) et le ou la concubin(e) déclaré(e).

 

  • Membre participant

- la carte de santé FPPN du bénéficiaire,

-la carte professionnelle de police du Membre participant

  • Conjoint (e)

- la carte de santé FPPN du bénéficiaire,

- la photocopie de la carte de santé FPPN du Membre participant,

- la photocopie de la carte professionnelle de police du Membre participant

  • Concubin (e)

- la carte de santé FPPN du bénéficiaire,

- la photocopie de la carte de santé FPPN du Membre participant,

- la photocopie de la carte professionnelle de police du Membre participant

- l’attestation de déclaration

  • Enfant mineur :

- la carte de santé FPPN du bénéficiaire,

- la photocopie de la carte de santé FPPN du Membre participant,

- la photocopie de la carte professionnelle de police du Membre participant

 

La poursuite des soins au-delà du délai de base fixé est subordonnée à l'accord écrit et préalable de la Direction Général du FPPN. Tout accord donné verbalement doit être aussitôt confirmé par écrit. L'original de cet accord est joint à la facture.

La même procédure s'applique à chaque prolongation du délai de base et à tout changement de catégorie de chambre d'hospitalisation.

 

III : Suivi du malade dans les Formations Sanitaires

Le bénéficiaire des prestations du FPPN est suivi, sur le plan médical, par l’équipe médicale du FPPN qui, en liaison avec le Médecin traitant, s'assure, par des visites sur place, du bien-fondé, de la qualité et de la durée du traitement.

Cette mission de suivi du malade FPPN dans l’établissement sanitaire est également dévolue au Directeur des Affaires Sociales et Médicales, au délégué de la localité, au chef de service, ou son représentant désigné à cet effet, et au représentant de la Direction Générale du FPPN au sein de la Commission Consultative Locale.

En cas de défaillance constatée dans le suivi ou le traitement du malade, sur rapport des personnes ci-dessus citées, le FPPN peut rompre le contrat sanitaire avec déplacement du malade.

 

IV : Vérification et modalités de règlement des factures

  • Vérification des factures

À la sortie de l'hôpital ou de la clinique, la facture est signée par le malade ou, à défaut, par un parent. En fin de traitement, la facture établie par la structure hospitalière est obligatoirement accompagnée des pièces suivantes:

 

  • l’original de l’avis d'hospitalisation délivré par le médecin et le cas échéant de l'accord de prolongation,
  • l’attestation de l'effectivité des prestations prescrites et visées par le bénéficiaire ou à défaut, son répondant;
  • les notes d'honoraires signées par les assurés ayant bénéficié des soins ou leur répondant;
  • les rapports médicaux adressés sous pli confidentiel au Directeur Général du FPPN
  • une copie de tous les documents ayant permis d'identifier le  bénéficiaire, lors de son admission;
  • Règlement des factures

La facture est adressée au Directeur Général du FPPN pour paiement.

 

SECTION II : REMBOURSEMENT

 

I : Les Produits pharmaceutiques en cas d’hospitalisation

A : Les Produits pharmaceutiques

Le bénéficiaire admis en hospitalisation dans une structure médicale de la Police Nationale, militaire, publique ou privée conventionnée et tenu de fournir des produits pharmaceutiques au préalable, peut se les procurer dans une pharmacie conventionnée. Ces médicaments sont ceux indiqués par le panier de soin du FPPN.

 

B : Procédures et documents

Le FPPN rembourse le mutualiste sur présentation des documents désignés ci-après :

  • Le certificat d'hospitalisation;
  • L'original de l'ordonnance médicale,
  • Le bon de la MUGEF-CI  ou toute autre assurance;
  • La copie des documents exigés pour la prise en charge.

La pharmacie conventionnée adresse au FPPN la facture accompagnée des documents susvisés.

En l'absence de pharmacie conventionnée dans la localité, le Membre participant fait l'avance des frais de produits pharmaceutiques nécessaires. Le FPPN procèdera à son remboursement au vu des documents ci-après et conformément à son panier de soins:

  1. Une demande de remboursement adressée au Directeur Général du FPPN
  2.  L'original de l'ordonnance médicale ou le bon de la MUGEF-CI ou toute autre assurance ou le certificat d’hospitalisation ;
  3. La facture de la pharmacie revêtue de la mention acquittée ou payée;
  4. Le certificat d'hospitalisation ou le billet de l'hôpital indiquant l'entrée et la sortie du malade FPPN
  5. La photocopie des documents exigés pour la prise en charge.

Le Membre qui, pour une raison quelconque, a acheté des produits dans une pharmacie conventionnée, obtient leur remboursement selon la même procédure que celle concernant les pharmacies non conventionnées.

 

II : Remboursement

La demande de remboursement doit être adressée au Directeur Général du FPPN par le Membre participant dans les trois (03) mois suivant le billet de sorti. La Direction Générale dispose d’un délai de six (06) mois pour procéder au remboursement.

Cette demande doit être accompagnée de l'original de l’avis d'hospitalisation délivré par le médecin et de l'accord de prolongation, le cas échéant dans un délai de six mois.

Le remboursement ne pourra se faire qu'à hauteur du tarif conventionné dans le secteur public avec accord préalable du Directeur des Affaires Sociales et Médicales du FPPN, conformément au barème tarifaire du FPPN.