SOURCE : CHAPITRE II DU CAHIER DES CHARGES DU RÉGIME DES PRESTATIONS SOCIALES (MALADIE, MATERNITÉ, INVALIDITÉ ET DÉCÈS)

LE TICKET MODERATEUR

Il est instauré le principe de ticket modérateur dans la prise en charge psycho-médicale des mutualistes et de leurs ayants droit ainsi que du concubin(e) déclaré(e) par le FPPN. Le ticket modérateur comporte les variantes suivantes: l’exonération, la proportionnelle et le plafonnement de la consommation.carte de santé du FPPN.

Ces variantes seront appliquées en fonction des structures sanitaires d’une part et des consultations et soins d’autre part.

SECTION I : LES EXONERATIONS

Elles concernent toutes les consultations (généralistes et spécialistes) dans toutes les structures sanitaires publiques des niveaux primaire et secondaire. Le FPPN supporte les frais à 100%.

Il s’agit des hospitalisations de généralistes, des hospitalisations en maternité – etc dans les établissements Sanitaires de Premier Contact (ESPC) et Hôpitaux Généraux (HG) et Centres Hospitaliers Régionaux (CHR).

SECTION II : LA PROPORTIONNELLE

Elle est applicable dans les structures sanitaires publiques de niveau secondaire (Hôpitaux Généraux (HG) et Centres Hospitaliers Régionaux (CHR)) et Tertiaire (Les centres et instituts spécialisés de soins dont les CHU, l’Institut de Cardiologie, le SAMU, les Unités d’hémodialyse, le Centre National de Transfusion Sanguine (CNTS).

La proportionnelle est également applicable dans les structures privées : Les polycliniques, les cliniques, les laboratoires, les cabinets médicaux et cabinets dentaires, les centres médicaux et les officines de pharmacie.

La proportionnelle porte sur tous les actes de la médecine de spécialité Gynécologie, Pédiatrie, Chirurgie Pédiatrique, Chirurgie Générale, Neurologie, Neurochirurgie, ORL, Stomatologie, Chirurgie Dentaire, Pneumologie, Cardiologie, Hématologie, Gastroentérologie, Neurologie, Urologie, Rhumatologie, Dermatologie, Anesthésie- Réanimation, Infectiologie etc.

Paragraphe I : Pour les mutualistes sans assurance privée:

Les consultations dans les structures publiques de niveau tertiaire, dans les structures privées conventionnées, et à l’hôpital du FPPN sont supportés à hauteur de 80% par le FPPN et 20% à la charge du mutualiste.
En tout état de cause, seule une consultation de spécialiste par semaine est prise en charge par le FPPN.

Les soins dans les structures publiques de niveau primaire, secondaire, tertiaire, et dans les structures privées sont supportés à hauteur de 80% par le FPPN et 20% à la charge du mutualiste.

Paragraphe II : Pour les mutualistes ayant une assurance privée

En cas d’hospitalisation dans les structures sanitaires privées conventionnées, le FPPN supporte sa part proportionnelle conformément à sa tarification.

Consultations et soins dans les structures sanitaires non conventionnées Dans les structures privées non conventionnées, le FPPN supporte la part correspondant à la proportionnelle de 80% des tarifs conventionnés pour un acte identique.

Lorsque le membre participant s’adresse à une structure non conventionnée, il fait l’avance des frais avec l’accord préalable de la Direction Générale du FPPN. La demande doit être adressée à la Direction Générale du FPPN dans les trois (03) mois suivant le billet de sortie du malade. La Direction Générale dispose de six (06) au plus pour procéder au remboursement. Toutes les maladies sont prises en charge sauf celles faisant objet d’exclusion.

Paragraphe III : Le plafonnement de consommations

A- Champs d’application

Il concerne les familles de mutualiste à très fort taux de consommation. La Direction des Affaires Sociales et Médicales du FPPN (DASM) est chargée de faire une proposition après étude.

À cet effet, il est constitué, pour chaque famille de mutualiste un dossier familial de prise en charge.

Les tarifs conventionnés sont les plafonds de consommation ou de forfait que le FPPN ne peut en aucun cas dépasser quelle que soit la pathologie ou la structure sanitaire de prise en charge.
Ces tarifs conventionnés seront annexés au présent cahier des charges.

B- Mesures disciplinaires et sanctions

La Direction Générale du FPPN peut suspendre ses prestations à l’égard du mutualiste.

La Direction Générale du FPPN peut procéder à une limitation de garantie en cas de sur consommation.

La Direction Générale du FPPN peut exiger son accord préalable avant toute prise en charge du mutualiste ou de son ayant droit.