Fiche de déclaration concubine – FPPN

Abidjan Zone 3,Rue Clément Ader
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26 BP 178 Abidjan 26

août 15 2022
Valley

FICHE DE DÉCLARATION CONCUBIN(E)

1000 FCFA

Veuillez Renseigner le formulaire SVP avec soin !

Je soussigné(e)

Nom *
Prénoms: *
Date de naissance : *
Lieu de naissance : *
Grade:
Mécano :
Service :
Tel :
Déclare sur l'honneur que:MMlle
Nom : *
Prénoms : *
Date de naissance :
Lieu de naissance :
Nom du père :
Nom de la mère :
Nationalité:
Profession :
Domicile :
Pièce: CNIAttestation d'identité
N° pièce:
Tel : *

Est mon(ma) concubin(e), bénéficiaire des prestations médicales du Fonds de Prévoyance de la Police Nationale(FPPN).

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FICHE IDENTIFICATION CARTE